مراقبت از زخم
- گرفتن شرح حال کامل از بیمار و انجام معاینه فیزیکی برای تعیین وضعیت عمومی بیمار و عوامل خطری که ممکن است بهبود زخم را به تاخیر بیندازد.
- نقاط فشار افزایش یافته را هنگام نشستن و دراز کشیدن ارزیابی کنید و وضعیت را اصلاح کنید.
- درد را ارزیابی و کنترل کنید.
- وضعیت تغذیه را به حداکثر برسانید.
- رطوبت و بی اختیاری را کنترل کنید.
- به حداکثر رساندن فعالیت و تحرک بیمار، کاهش و حذف اصطکاک و له شدگی.
- وضعیت جسمانی- اجتماعی را ارزیابی کنید و برنامه ای بیمار محور تهیه کنید.
- زخم را ارزیابی کنید تا یک محیط مرطوب ایده آل ایجاد شود و یک برنامه درمانی (دبریدمان، کنترل عفونت و اگزودا، تعادل رطوبت و …) تهیه کنید.
- رویکرد جراحی برای زخم های عمیق مزمن (مرحله III و IV ) را در نظر بگیرید.
- رفع نیازهای بیمار با رویکرد چند رشته ای.
- آموزش پیشگیری و درمان زخم فشاری به بیمار و بستگانشان.
ملاحظات در پیشگیری از تشکیل زخم فشاری
- اگر بیمار در بستر است، وضعیت باید حداقل هر دو ساعت یکبار و در صورت استفاده از ویلچر هر ساعت یکبار تعویض شود.
- در حالی که بیمار در حالت خوابیده به پهلو قرار می گیرد، باید حالت درازکش 30 درجه به پهلو داده شود، نه عمودی. در وضعیت عمودی، خطر ایجاد زخم فشاری زیاد است، زیرا فشار روی تروکانترها اعمال می شود.
- برای جلوگیری از ساییدگی زانوها و مچ پاها به یکدیگر، باید بین پاها را با بالش یا پد فوم نگه دارید.
- یک بالش باید در قسمت پایینی پشت ساق پا (از زیر زانو تا مچ پا) قرار داده شود تا از تماس پاشنه ها با تخت جلوگیری شود.
- نواحی بدن که در آن زخم فشاری شایع است، پاشنه پا، ساکروم، توبروزیته ایسکیال، توروکانتر باید روزانه بررسی شوند.
- برای کنترل رطوبت، عوامل ایجاد رطوبت (تعریق، تخلیه زخم، خیسی بعد از حمام و بی اختیاری مدفوع یا ادرار) شناسایی می شوند.
- برای جلوگیری از تماس ادرار یا مدفوع با پوست می توان از کرم‌های مانع و محافظ‌های پلیمری پوست استفاده کرد.
- علاوه بر این، پوست بیمار مبتلا به بی اختیاری را می توان با استفاده از پدهای جاذب، کاتترهای محافظت کرد.
- با همکاری متخصص ، میزان پروتئین و کالری بیماران در معرض خطر باید افزایش یابد.
- ویتامین هایی که باعث افزایش سنتز کلاژن، اپیتلیال شدن و تقویت سیستم ایمنی می شوند مانند ویتامین های A، C و E باید به این بیماران داده شود.
- برای جلوگیری از اصطکاک و پارگی، سر بیمار نباید بیش از 30 درجه بالا باشد.
- هنگام حرکت بیمار در تخت (نشستن، چرخش به پهلو و غیره) باید مراقب باشید.
- هنگام کشیدن بیماری که به سمت پای تخت لیز خورده است به سمت سر تخت باید از ملحفه استفاده کرد.
- از آنجایی که بسیار رایج است، باید با گرفتن زیر بغل توسط دو نفر، بیمار را به سمت بالا کشید.
موانع بهبود زخم
برای دستیابی به بهبود، موانع زیر باید برداشته شوند:
- بافت نکروزه
- عدم تعادل باکتریایی
- تغییر سطح اگزودا
برنامه پانسمان
- پانسمان باید در صورت امکان در اتاق جداگانهانجام شود.
- بیمار باید بر اساس ناحیه زخم قرار گیرد
- قبل و بعد از پانسمان، دست ها باید طبق استاندارد شستشوی دست شسته شوند.
- هنگام پانسمان باید از دستکش استریل برای مراقبت از زخم استفاده کرد.
- علائم حیاتی بیمار باید بررسی شود.
- قبل از پانسمان، زخم باید از نظر ظاهر / رنگ، خونریزی، بو، اگزودا و جسم خارجی ارزیابی شود.
- از دست دادن عملکرد حسی/حرکتی در زخم باید ارزیابی شود.
- وجود آسیب عروق خونی، تاندون، عصب و استخوان باید بررسی شود.
- در صورت وجود بیش از یک زخم، پانسمان را باید از محل زخم آسپتیک شروع کرد.
- برای مراقبت از زخم باز باید از تکنیک آسپتیک استفاده کرد.
- هنگام مراقبت از زخم های آسپتیک و زخم های باز باید از پیش بند و ماسک استفاده شود.
- جداسازی کامل/ جزئی باید در زخم های عفونی اعمال شود.
- مواد مناسب باید با توجه به نوع زخم انتخاب شود.
- محلول های ضد عفونی کننده مورد استفاده در تمیز کردن زخم نباید اثر سمی و تحریک کننده روی زخم داشته باشد.
- حرکت ناحیه زخم باید محدود شود تا از بهبود سریع زخم و تشکیل فیبرین و کلاژن اطمینان حاصل شود.
- هیچ محلولی غیر از فیزیولوژیک نمکی نباید روی زخم باز استفاده شود. اطراف زخم باز باید با محلول های ضد عفونی کننده (پوویدون یدین) تمیز شود.
- در موارد ترشح زخم باید از پانسمان جاذب استفاده شود.
- مواد پانسمان استفاده شده باید به درستی از محیط حذف شوند.
- دستکش باید در انتهای پانسمان برداشته شود، دست ها نباید با مواد کثیف تماس داشته باشند، برای مسواک زدن و شستن مواد باید از دستکش های جدید استفاده شود.
- در تعویض دردناک پانسمان، مسکن باید 30 دقیقه قبل از عمل تجویز شود.
- از آنجایی که سیگار تولید پروستاگلاندین و فیبرینوژن را کاهش می دهد و باعث انقباض عروق می شود، تا زمانی که زخم بهبود نیابد نباید از آن استفاده کرد.
- در بهبود زخم؛ باید از تغذیه مناسب و متعادل بیمار اطمینان حاصل شود، از تحرک بیمار برای افزایش پرفیوژن بافتی اطمینان حاصل شود و فشارهای مکانیکی روی بافت ها از بین برود.
تغییر پانسمان
تغییر پانسمان- بیمار در مورد این روش مطلع می شود. وضعیت آلرژی بیمار از نظر مواد پانسمان زیر سوال می رود.
- دور تخت پرده‌ها کشیده می شود.
- شستن دست ها طبق استاندارد شست و شوی دست انجام می شود.
- منطقه مناسب برای مواد انتخاب می شود. یک کیسه کثیف یا یک جعبه زباله کثیف در مکانی به راحتی در دسترس قرار می گیرد. مواد روی چرخ دستی پانسمان و مواد استریل در قفسه بالایی چرخ دستی قرار می گیرند.
- بیمار در موقعیتی قرار می گیرد که به راحتی می تواند به محل زخم برسد و لباس ها را در می آورند تا ناحیه در معرض دید قرار گیرد. در صورت امکان، یک پد محافظ زیر تخت بیمار قرار داده می شود و تخت به ارتفاع راحت می رسد.
- لباس های یکبار مصرف پوشیده شده است. در پانسمان اگزودای اضافی و زخم های عفونی از عینک محافظ استفاده می شود.
- دستکش های غیر استریل پوشیده می شود.
- قبل از برداشتن پانسمان، موقعیت تخلیه، لوله و سایر اتصالات، در صورت وجود، بررسی می شود.
- هنگام برداشتن پانسمان، ابتدا چسب با مرطوب کردن با نمک فیزیولوژیک نرم شده و با کشیدن در جهت رشد مو، پانسمان برداشته می شود. اگر مواد پانسمان خود چسبنده باشد، می توان آن را بدون استفاده از سرم جدا کرد.
- مواد استخراج شده از نظر اگزودا، مقدار، رنگ و بو ارزیابی شده و در کیسه کثیف ریخته می شود.
- برای پانسمان زخم های جراحی (بسته)؛ پد گاز استریل را با پنس استریل نگه داشته و پوویدون ید را روی آن می ریزیم. بافت دست نخورده اطراف زخم با گاز در یک حرکت دایره ای پاک می شود. سالین در یک پد گاز جدید ریخته می شود و محل برش تمیز می شود. در حین پاک کردن، گاز با فورسپس وصل می شود. ابتدا ناحیه برش و سپس حاشیه موازی یا عمود بر ناحیه برش است.
- در صورت لزوم، شستشوی زخم انجام می شود. شستشو روشی برای تمیز کردن زخم با نمک استریل و جریان آهسته است. باید هر 24 ساعت یکبار انجام شود. در فرآیند باید دقت شود که دمای محلول مورد استفاده با دمای بدن مناسب باشد و این فرآیند تا زمانی که محلول تمیزی از زخم خارج شود ادامه یابد. محلول شستشو از قسمت تمیز زخم تا قسمت کثیف اعمال می شود، بنابراین از آلودگی قسمت تمیز زخم جلوگیری می شود.
- اگر قرار است کشت گرفته شود; برای آزمایشات آزمایشگاهی، روش مطابق با استاندارد نمونه برداری انجام می شود.
- اگر قرار است محل زخم دبریدمان شود. در صورت وجود بافت مرده یا باقیمانده در ناحیه زخم، آن را با پنس استریل، قیچی یا چاقوی جراحی تمیز می کنند. در حین انجام عمل باید مراقب بود که به بافت های زنده و سالم آسیبی وارد نشود. عوامل اتولیتیک مانند هیدروژل، هیدروکلوئید و پانسمان های فوم، ژل های آنزیمی، محلول های آنزیمی و عوامل بیولوژیکی نیز برای جداسازی بافت مرده در زخم های غیر از زخم های جراحی استفاده می شوند.
- کاربرد پانسمان خشک برای بستن زخم: گاز استریل خشک با کمک پنس استریل روی زخم گذاشته می شود. بسته به جریان و اندازه زخم، می توان بیش از یک پد گاز قرار داد. مواد پانسمان 2.5 سانتی متر از لبه های زخم در همه جهات اعمال می شود. در صورت توصیه، پماد روی زخم مالیده شده و با تامپون استریل بسته می شود. با گچ ضد حساسیت بسته می شود. از آنجایی که پوست بیماران مسن انعطاف پذیر است، استفاده از نوارهای کاغذی می تواند از آسیب به پوست جلوگیری کند.
- کاربرد پانسمان مرطوب برای بستن زخم: گاز استریل آغشته به وازلین بر روی سطح زخم کاملاً تمیز شده قرار می گیرد. گاز استریل آبدوست با نمک فیزیولوژیکی یا محلول تجویز شده مرطوب می شود. محلول اضافی به درستی فشرده می شود. گاز استریل در محل زخم قرار داده می شود تا حفره زخم را به طور کامل پر کند. اگر زخم بسیار بزرگ و عمیق باشد، گازهای متعددی به آرامی در داخل زخم قرار داده می شود تا کل حفره پر شود. مواد مرطوب نباید روی زخم سرریز شود. پدهای گاز استریل خشک روی پارچه های مرطوب قرار داده شده در زخم قرار می گیرد. به منظور جلوگیری از خشک شدن گاز استریل مرطوب، گاز استریل خشک را با یک ماده محکم یا ضد بخار (مواد پانسمان انسدادی) می پوشانند. پانسمان با گچ غیر حساسیت زا ثابت می شود. پانسمان هر هشت ساعت یکبار تعویض می شود تا گاز استریل مرطوب استفاده شده خشک نشود.
- کاربرد پانسمان مرطوب- خشک برای بستن زخم: پانسمان مرطوب- خشک فقط برای زخم هایی با سلول های مرده/ نکروزه/ بافت برای دبریدمان اعمال می شود. پانسمان مرطوب و خشک روی زخمی که بافت گرانوله زنده دارد استفاده نمی شود. مراحل این روش مانند پانسمان مرطوب است. با این حال، از آنجایی که هدف از پانسمان مرطوب و خشک فشار دادن بافت‌های مرده است، از گاز استریل آغشته به وازلین روی زخم استفاده نمی شود، پانسمان می‌تواند کاملاً خشک شود و به زخم بچسبد.
SOURCE: https://aydinesh.saglik.gov.tr/TR,111152/yara-bakimi.html
بدون دیدگاه